La realización de prácticas preventivas no siempre resulta beneficiosa, es decir, que la medicina preventiva en sí misma no está exenta de potenciales daños (falsos positivos, sobrediagnóstico, efectos adversos de estudios y tratamientos).
Por un lado, sólo algunas de estas prácticas han demostrado mejorar el pronóstico o las opciones de tratamiento de la condición que se desea prevenir. En otros casos, en cambio, el diagnóstico más temprano simplemente adelanta el momento en que la persona se vuelve “enferma” y la consecuente instauración de estudios y tratamientos, sin prolongar la vida ni mejorar su calidad.
Por lo tanto, más no siempre significa mejor.
Por este motivo, distintas sociedades médicas del mundo han comenzado a trabajar en recomendaciones sobre qué prácticas NO deberían realizarse, es decir, aquellas en las cuales los daños potenciales superan los posibles beneficios. La más conocida de estas campañas es la denominada “Choosing Wisely”, que abarca recomendaciones en menos de distintas sociedades, según el área de la medicina en cuestión (http://www.choosingwisely.org/).
Desde la Asociación Metropolitana de Medicina Familiar (AMMF) nos sumamos a esta iniciativa, y consensuamos un listado de prácticas que atañen a los médicos de familia y generalistas sobre las que existe evidencia en contra de su realización rutinaria. Éstas son las primeras que ponemos a su disposición:
• No realizar rastreo de cáncer de próstata con antígeno prostático específico (PSA) o tacto rectal.[1, 2]
Existen pruebas convincentes de que el rastreo basado en PSA conduce a sustancial sobre-diagnóstico de los tumores de próstata; muchos de los cuales no perjudican a los pacientes, mientras que los riesgos del tratamiento son importantes.
• No realizar Papanicolaou (PAP) para rastreo de cáncer de cuello uterino en mujeres menores de 21 años o en aquellas que han tenido una histerectomía secundaria a una condición distinta al cáncer.[3, 4]
La mayoría de las anomalías observadas en los exámenes citológicos en las adolescentes retrogradan espontáneamente; por lo tanto, la prueba de PAP para este subgrupo puede conducir a la ansiedad innecesaria, pruebas adicionales, daños y costos. Las pruebas de PAP no son útiles en las mujeres después de la histerectomía por causa no oncológica.
• No recomendar el auto-examen mamario para rastreo de cáncer de mama.[5]
El autoexamen no ha mostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama, y aumenta el riesgo de biopsias y cirugías, sin beneficio en los resultados clínicos.
• No solicitar electrocardiogramas (ECG) u otra imagen cardíaca en pacientes de bajo riesgo sin signos ni síntomas cardiovasculares.[6]
Hay poca evidencia de que la detección de estenosis coronaria en pacientes asintomáticos, con bajo riesgo cardiovascular, mejora los resultados de salud. Los falsos positivos son muy probables y pueden acarrear daños por los procedimientos que se gatillan en la cascada diagnóstica; es decir que los daños potenciales de este examen anual de rutina superan el beneficio potencial.
• No solicitar estudios de imagen para el dolor lumbar de menos de 6 semanas de evolución, a menos que haya banderas rojas presentes.[7]
Las banderas rojas incluyen, pero no se limitan, a déficits neurológicos graves o progresivos, o la sospecha de condiciones graves, como la osteomielitis. El dolor lumbar es la quinta causa más común de todas las visitas al médico y la realización de imágenes de la columna lumbar antes de seis semanas no mejora los resultados, pero sí aumentan los costos y los daños.
• No utilizar densitometría (DMO) para rastreo de osteoporosis en mujeres menores de 65 o en hombres menores de 70 años sin factores de riesgo.[8]
La realización de DMO en personas de bajo riesgo de fractura en los siguientes 10 años puede conducir a sobretratamiento, con nulo beneficio y potenciales daños por efectos adversos de la medicación o por etiquetamiento.
• No realizar urocultivo para la detección y tratamiento de bacteriuria asintomática en niños menores de 2 años.[9, 10]
No hay evidencia acerca de que el tratamiento de la bacteriuria asintomática sea beneficiosa. Por un lado, los cultivos pueden arrojar resultados falsos negativos y falsos positivos y, por otro, el tratamiento también aumenta la exposición a los antibióticos, lo cual es un factor de riesgo para las infecciones posteriores con un microorganismo resistente.
Cabe aclarar que si bien en algunos casos se mencionan grupos de edad, la recomendación de no realizar una práctica en un grupo etario determinado no implica que sí deba realizarse en otros grupos. Por ejemplo, actualmente se encuentra en discusión la necesidad de rastrear osteoporosis incluso en las mujeres mayores de 65 años y en los hombres mayores de 70, por lo que la recomendación de no indicar densitometrías en los menores de esta edad no quiere decir que necesariamente haya que solicitarla en los mayores.
Asimismo, es importante tener en cuenta que las recomendaciones en menos de prácticas de rastreo refieren al caso de pacientes de la población general asintomática.
Por último, consideramos éticamente necesario cultivar una actitud criteriosa que nos permita poner en revisión conductas médicas heredadas y hasta ahora aceptadas sin cuestionamientos. En este caso, si bien puede parecer contra-intuitivo pensar en los daños de la prevención, no sería la primera vez que la evidencia desafía a las “costumbres” médicas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Moyer, V.A., Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med, 2012. 157(2): p. 120-34.
2. Instituto Nacional del Cáncer. Cáncer de Próstata. [cited 2015; Available from: http://www.msal.gob.ar/inc/index.php/acerca-del-cancer/canceres-mas-frecuentes/cancer-de-prostata-.
3. Moyer, V.A., Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med, 2012. 156(12): p. 880-91, w312.
4. Instituto Nacional del Cáncer and Ministerio de Salud. Prevención de Cáncer Cervicouterino: Recomendaciones para el tamizaje. [cited 2015; Available from: http://www.msal.gob.ar/inc/index.php/acerca-del-cancer/canceres-mas-frecuentes/cancer-cervicouterino.
5. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med, 2009. 151(10): p. 716-26, w-236.
6. Moyer, V.A., Screening for coronary heart disease with electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med, 2012. 157(7): p. 512-8.
7. Chou, R., et al., Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med, 2011. 154(3): p. 181-9.
8. Screening for osteoporosis: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med, 2011. 154(5): p. 356-64.
9. Roberts, K.B., Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics, 2011. 128(3): p. 595-610.
10. American Academy of Pediatrics and Choosing Wisely. Avoid the use of surveillance cultures for the screening and treatment of asymptomatic bacteruria. 2014 [cited 2015; Available from:
Escribir comentario