Recientemente, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de EEUU (USPSTF) emitió una recomendación tipo I (esto es, no expidiéndose ni a favor ni en contra por falta de evidencia) acerca de realizar examen pélvico para rastreo de patología ginecológica en pacientes asintomáticas (1, 2). En ese mismo país, el Colegio Americano de Médicos se expidió en contra de dicha práctica (3), mientras que el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos la recomienda (4) (si bien actualmente se encuentra en revisión el alcance de esta recomendación) (5). Todos basándose en la misma evidencia.
Al menos dos reflexiones pueden realizarse al ver esta situación.
La primera, acerca del uso de tiempo de consulta (muchas veces valorado como escaso) dedicado a la realización de prácticas en las cuales los potenciales beneficios no superan los riesgos de realizarlas. El caso del examen pélvico dista de ser el único en salud de la mujer. Entre estudios habitualmente solicitados pueden mencionarse la ecografía transvaginal para rastreo de cáncer de ovario (método no recomendado con este fin); la mamografía para rastreo de cáncer de mama en menores de 40 años (grupo etario no incluido en las recomendaciones vigentes) o en mayores de 75 años (donde se discute su indicación); o el PAP en menores de 21 años. También en distintos ámbitos se continúa recomendando la realización autoexamen mamario pese a que no disminuye la mortalidad por cáncer de mama, valorando como falta de autocuidado la actitud de las mujeres que no lo realizan.
Vale destacar que además otras prácticas que sí se encuentran recomendadas (tales como el rastreo de VIH o de violencia de género en mujeres en edad fértil) rara vez son llevadas a cabo (6, 7).
No es un dato menor que las prácticas mencionadas no son agradables, y pueden ser incómodas e invasivas. Es de suponer entonces que una proporción importante de las mujeres sobre las que se siguen tomando estas conductas no cuentan con información adecuada sobre los potenciales daños y beneficios de las mismas.
La segunda reflexión refiere a la abundancia de recomendaciones. Si bien es cierto que las guías de práctica clínica no establecen normas inquebrantables, sino que deben ser usadas en conjunto con una valoración individual de cada paciente, esta valoración individual no debería servir de excusa para terminar realizando prácticas no recomendadas que se deseaban indicar a priori, ya desde antes de evaluar al paciente. Utilizar guías como marco referencial ayuda a fomentar el ejercicio de una medicina basada en la mejor evidencia disponible.
Sin embargo, para cada tema suele existir más de una recomendación, emitidas por distintas entidades. Muchas veces, las mismas no presentan grandes diferencias, y resulta casi indistinto basar la conducta en una u otra. Ahora bien, ¿qué hacer cuando las recomendaciones se contraponen? Esta situación suele darse cuando la evidencia no es clara respecto al balance entre beneficios y daños de una determinada práctica. En estos casos, los médicos tendemos a elegir las guías emitidas por las sociedades a las que pertenecemos o aquellas que se acercan más a nuestra filosofía de atención. Si bien esta conducta parece tener sentido, podría mejorarse incorporándose a un enfoque más amplio, en el cual explicamos a las pacientes los riesgos y potenciales beneficios y explicitamos nuestra opinión, para que sean éstas en última instancia las que decidan qué camino seguir.
REFERENCIAS
1. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, et al. Screening for Gynecologic Conditions With Pelvic Examination: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;317(9):947-53.
2. Guirguis-Blake JM, Henderson JT, Perdue LA. Periodic Screening Pelvic Examination: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;317(9):954-66.
3. Physicians ACo. American College of Physicians recommends against screening pelvic examination in adult, asymptomatic, average risk, non-pregnant women 2014. Disponible en: https://www.acponline.org/acp-newsroom/american-college-of-physicians-recommends-against-screening-pelvic-examination-in-adult-asymptomatic.
4. Gynecologists TACoOa. Well-Woman Visit 2012. Disponible en: http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Gynecologic-Practice/Well-Woman-Visit.
5. Gynecologists TACoOa. Practice Advisory: Screening Pelvic Examination 2017. Disponible en: http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Screening-Pelvic-Examination.
6. Force USPST. Final Recommendation Statement. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening 2013. Disponible en: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/human-immunodeficiency-virus-hiv-infection-screening.
7. Force USPST. Final Recommendation Statement. Intimate Partner Violence and Abuse of Elderly and Vulnerable Adults: Screening 2013. Disponible en: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/intimate-partner-violence-and-abuse-of-elderly-and-vulnerable-adults-screening.
Dra. María Victoria Salgado
Médica de Familia
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