El 26 de agosto de 2018 se realizó la “Maratón de Buenos Aires 21K” o también conocida como “media maratón de Buenos Aires”. Participaron más de 20 mil personas, con delegados de múltiples países en lo que se considera un evento deportivo de gran envergadura [1].
Sin embargo, la noticia de un hombre de 55 años que falleció durante el evento opacó la alegría del evento y focalizó la atención a los “cuidados preventivos” a la hora de realizar una maratón [2,3].
En primer lugar, es importante aclarar:
1) La muerte súbita de un hombre sano de 55 años por enfermedad cardiovascular es un evento infrecuente[4], pero la enfermedad coronaria es la causa principal de mortalidad en este grupo etario[5].
2) Existen maneras de prevenir este evento, con un adecuado control de factores de riesgo cardiovascular ampliamente conocidos mediante: cesación tabáquica, alimentación saludable, ejercicio regular, mantener un peso saludable y en ciertos casos el uso de medicación para condiciones específicas (por ejemplo, hipertensión) [6].
3) Queda bastante claro que la detección de enfermedad coronaria (por screening o pesquisa) en individuos asintomáticos no está recomendada dado que no implicaría una reducción de eventos cardiovasculares como el que sufrió el corredor y podría implicar daños por las cascadas diagnósticas y terapéuticas inefectivas que acarrea[7].
4) Aún en pacientes más jóvenes (menores de 35 años), en los cuales las causas de muerte súbita incluyen cardiopatías no coronarias, el uso de test diagnósticos involucra un mayor riesgo de descalificación deportiva temporaria o permanente por la pobre precisión de los test disponibles y la baja probabilidad de tener enfermedad pretest de los jóvenes, sin datos claros sobre la reducción del riesgo de muerte súbita[8].
Sin embargo, en los medios de comunicación se mencionó:
Título: "Estaba en plena forma", dijo el médico que autorizó el certificado del corredor que murió en la media maratón[3]
¿A qué punto refiere esto?
● ¿Que estaba en condiciones físicas de entrenamiento para correr? Esta es probablemente una valoración que requiere saber qué tipo de entrenamiento hacía de antes de la maratón.
● ¿Que estaba apto para realizar actividad física? Queda claro que, si el punto anterior es afirmativo, también se encontraría apto.
● ¿Que había hecho estudios para verificar que podía correr la maratón? Según las afirmaciones de arriba, esto no sería pertinente. Sin embargo, en la nota se menciona que “el corredor se realizó un electrocardiograma, un Doppler cardíaco, una ecografía de vasos de cuello, un análisis de sangre y una ergometría en cinta a intensidad máxima”. Lo cual contradice a las sugerencias basadas en la mejor evidencia disponible y de hecho suman el hecho que el participante se había hecho una ecografía de vasos de cuello, para lo cual existe específicamente una recomendación en contra de su realización (asumiendo que no había sufrido un evento cerebrovascular previo), no por los daños de la ecografía en sí misma, sino por las consecuencias negativas que conllevan los test e intervenciones ulteriores (sobrepasando los potenciales beneficios)[9].
La maratón en su reglamento se estableció que “todos los corredores deben presentar el Apto Médico Obligatorio, emitido por un profesional responsable y autorizado, que haya realizado los estudios y chequeos médicos pertinentes, que lo habilite a participar de esta prueba. Es en cumplimiento de los términos de la Ley Nº 5397 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires”. Dicha ley especifíca en su Capítulo II, que “Se nombrara práctica de carreras de calle a aquellas competencias de 5 km o más y cuando la convocatoria o participación deportiva involucre a grupos de personas que por su cantidad no pueda considerarse práctica deportiva individual [...] Será de carácter obligatorio la presentación de un Certificado Médico de Aptitud Física (APTO MÉDICO) para la práctica de la misma”. A diferencia del capítulo I de la ley (que regula la actividad de los gimnasios), no se especifica si este certificado debe tener resultados electrocardiográficos[10]. Esto es particularmente importante porque si los 20.000 participantes de la maratón realizaran la evaluación precompetitiva con evaluación electrocardiográfica[11]:
● 600 tendrían un electrocardiograma “inconcluso” y requerirían una evaluación posterior → 578 deberían realizarse un Doppler cardíaco para continuar su evaluación → 80 deberían realizarse una resonancia magnética cardíaca por tener un Doppler inconcluso. Durante todos estos pasos tendrían una descalificación transitoria para realizar actividad física. Dependiendo cada caso, esta descalificación transitoria podría tornarse permanente si existen dificultades en completar la evaluación (por ejemplo, por dificultades en el acceso al sistema de salud), volviéndose en los hechos una descalificación definitiva, sumando a las barreras más frecuentes para mantener una actividad física regular[12].
● 60 tendrían un diagnóstico de una enfermedad cardíaca con una descalificación definitiva.
● ¿Se habría prevenido algún caso de muerte súbita? Los resultados aportados por la evidencia son inconclusos: un estudio encontró que sí, otro estudios no[8].
Existen abordajes alternativos para la prevención de la muerte súbita, como la provisión de desfibriladores automáticos externos y personal entrenado en su uso en zonas donde se realizan actividades deportivas (“zonas cardioprotegidas”). Existe evidencia de una mayor sobrevida en atletas que sufren paros cardíacos en estas zonas[13,14]. Sin embargo, este abordaje tiene ciertas limitaciones en su implementación por los elevados costos que acarrean (tanto en los dispositivos, entrenamiento y mantenimiento del personal), especialmente en lugares de bajos recursos y espacios públicos, por lo que su uso mandatorio (por ejemplo, por ley) podría incurrir en una barrera adicional para la habilitación de lugares que promueven la actividad deportiva de manera equitativa.
Desde mi punto de vista sería incorrecto opinar sobre cuál debería haber sido la evaluación precompetitiva del participante que falleció, dado que no conozco datos personales de su historia clínica. Sin embargo, comparto mis reflexiones basadas en la evidencia expuesta:
1) La actividad física tiene amplios beneficios para la salud en general y más específicamente para la salud cardiovascular. Consecuentemente, la participación de los individuos en eventos deportivos debería incluir una evaluación precompetitiva cuyos beneficios (reducción de muerte súbita, fomento de la actividad física) superen los daños (descalificación transitoria o definitiva, barreras administrativas para realizar actividad física)
2) La evaluación médica precompetitiva es una oportunidad de discutir con el médico sobre las mejores estrategias para reducir el riesgo cardiovascular y pensar en cómo superar los impedimentos físicos para la adopción de la actividad física regular en la rutina.
3) La evaluación precompetitiva en mayores de 35 años debería enfocarse en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular; los estudios complementarios (ergometría, Doppler cardíaco, etc.) no implican un beneficio y podrían acarrear daños.
4) La evaluación precompetitiva en menores de 35 años debería evitar, con mayor énfasis aún, la inclusión de estudios diagnósticos cardíacos por su gran imprecisión y mayor riesgo de daños.
5) La Ley 5397 permite este abordaje, dado que no exige estudios complementarios para la actividad en carreras (si bien exige electrocardiograma para la actividad física en gimnasios).
6) Es importante establecer un diálogo con las personas que deseen realizar actividad física, explicando los potenciales riesgos y beneficios a la hora de utilizar test diagnósticos dentro de la evaluación precompetitiva.
7) Las zonas cardioprotegidas podrían ser una alternativa viable para la prevención de este evento infrecuente, pero considerando con cautela que su uso mandatorio podría fomentar la inequidad en el acceso a la actividad física.
Juan Víctor Ariel Franco
Médico de Familia
Referencias:
1 Un corredor santafesino falleció en el Medio Maratón de Buenos Aires. D. La Cap. https://www.lacapital.com.ar/informacion-gral/un-corredor-santafesino-fallecio-el-medio-maraton-buenos-aires-n1665042.html (accessed 12 Sep 2018).
2 Murió un corredor en la media maratón de Buenos Aires y otro tuvo que ser operado de urgencia - LA NACION. D. La Nación. https://www.lanacion.com.ar/2165933-murio-corredor-media-maraton-buenos-aires-otro (accessed 12 Sep 2018).
3 "Estaba en plena forma", dijo el médico que autorizó el certificado del corredor que murió en la media maratón - LA NACION. D. La Nación. https://www.lanacion.com.ar/2166377-estaba-en-plena-forma-dijo-el-medico-que-autorizo-el-certificado-del-corredor-que-murio-en-la-media-maraton (accessed 12 Sep 2018).
4 Adabag AS, Luepker R V, Roger VL, et al. Sudden cardiac death: epidemiology and risk factors. Nat Rev Cardiol 2010;7:216–25. doi:10.1038/nrcardio.2010.3
5 MSAL. Mortalidad - Ministerio de Salud - 2013. http://www.msal.gob.ar/ent/index.php/vigilancia/areas-de-vigilancia/mortalidad (accessed 12 Sep 2018).
6 Enfermedad Cardiovascular. MSAL. http://www.msal.gob.ar/ent/index.php/informacion-para-ciudadanos/enfermedad-cardiovascular (accessed 12 Sep 2018).
7 Chou R, High Value Care Task Force of the American College of Physicians. Cardiac Screening With Electrocardiography, Stress Echocardiography, or Myocardial Perfusion Imaging: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;162:438. doi:10.7326/M14-1225
8 Franco J, Terrasa S, Grande Ratti MF, et al. Evaluación precompetitiva en atletas. Evid Actual Práctica Ambulatoria 2014;17:77–80.https://www.fundacionmf.org.ar/visor-producto.php?cod_producto=4217 (accessed 12 Sep 2018).
9 Final Recommendation Statement: Carotid Artery Stenosis: Screening - US Preventive Services Task Force. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/carotid-artery-stenosis-screening (accessed 12 Sep 2018).
10 Legisladura Porteña. Ley 3597. 2015. http://www.consejo.org.ar/noticias16/files/Ley_5397.pdf (accessed 12 Sep 2018).
11 La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, et al. Cardiac Imaging and Stress Testing Asymptomatic Athletes to Identify Those at Risk of Sudden Cardiac Death. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:993–1007. doi:10.1016/j.jcmg.2013.06.003
12 CDC. Overcoming Barriers to Physical Activity | Physical Activity | CDC. https://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/adding-pa/barriers.html (accessed 12 Sep 2018).
13 Drezner JA, Peterson DF, Siebert DM, et al. Survival After Exercise-Related Sudden Cardiac Arrest in Young Athletes: Can We Do Better? Sport Heal A Multidiscip Approach 2018;:194173811879908. doi:10.1177/1941738118799084
14 Drezner JA, Rao AL, Heistand J, et al. Effectiveness of Emergency Response Planning for Sudden Cardiac Arrest in United States High Schools With Automated External Defibrillators. Circulation 2009;120:518–25. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.855890
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