En Argentina, según el Boletín Integrado de Vigilancia Epidemiológica, se ha incrementado el número de casos acumulados de Sífilis, siendo estos durante el período 2017: 5974 mujeres, 4841 varones, 1151 de causa congénita; y durante el período 2018(hasta mayo): 7014 mujeres, 5549 varones, 1135 de causa congénita (1). Se puede observar un gran incremento de casos en tan corto tiempo, en coincidencia con lo que ocurre a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se producen más de 5.000.000 de casos nuevos por año y se observa un perfil de resurgimiento periódico de la sífilis, que ocurre en períodos de 10 a 15 años, y ha sido atribuido a la falta de continuidad en las medidas de control y al cambio de las conductas de riesgo.(2)
A partir de los resultados observados anteriormente (2016), el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud(OPS) y Comité Regional de la OMS para las Américas (OPS/OMS) aprobaron el Plan de Acción para la Prevención y el Control y la Infección por VIH y las infecciones de transmisión Sexual(ITS) 2016-2021, con la finalidad de mejorar y ampliar la prevención y el control de la infección porv VIH y las ITS en la Región de las Américas.(3)
En la actualidad, en la Provincia de Buenos Aires la mayoría de los tratamientos con Penicilina parenteral, son derivados a los Hospitales. Esta derivación sistématica se apoya fundamentalmente en sobreestimación del riesgo de alergias severas a penicilina y a la inadecuada indicación de realización de "test de alergia" previo a la administración del tratamiento con la indicación de aplicarla en el segundo nivel. La justificación es que el primer nivel de atención no posee las capacidades para afrontar las eventuales complicaciones de tipo anafilácticas que puede presentarse.(4)
Alergia a los B-Lactámicos
Es la reacción alérgica medicamentosa más común junto a los antinflamatorios no esteroideos. La mortalidad es del 0.0015% al 0.002%, es decir, una muerte por cada 50.000 a 100.000 personas en tratamiento. El 80 al 90% de los pacientes que se definen como alérgicos a la penicilina tiene pruebas diagnósticas negativas y evita la penicilina innecesariamente.
Un estudio de revisión sistemática sobre la seguridad del uso de penicilina benzatínica en mujeres embarazadas (5), incluyó en el análisis a 1.244 mujeres y sólo una reporto rash. Ninguna sufrió anafilaxis. Luego del análisis de riesgo, los autores concluyen que aún con las limitaciones del estudio, la incidencia de eventos adversos serios relacionados a penicilina en mujeres embarazadas es muy bajo y el riesgo de muerte relacionada con el tratamiento es virtualmente cero.
Test cutáneo y serológico
Son un método seguro y confiable, siempre y cuando se realicen en forma completa. El valor predictivo negativo (VPN) para las reacciones inmediatas (urticaria y anafilaxia) es cercano al 100% y el valor predictivo positivo (VPP) es entre 40 y 80%. Cuando un test se realiza utilizando sólo determinantes mayores (anafilaxia) o se utiliza penicilina G sola, más de un 20% de los pacientes alérgicos pueden no ser detectados (6).
Por lo expuesto anteriormente, la valoración inicial de la Alergia a la Penicilina debe basarse en una historia clínica orientada al paciente, y sólo ante la sospecha cierta de alergia grave al antibiótico, la misma puede completarse con los test cutáneos. No es por lo tanto una práctica obligatorio previa a la administración de penicilina a todos los pacientes.
A continuación se expone modelo de Score de riesgo adaptado recomendado por por la Dirección Provincial de Programas Sanitarios y Dirección VIH-sida/ITS del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aire (4), el cual reemplaza el test de alergia y puede ser realizado por los profesionales de la salud.
Tratamiento de anafilaxia
Todo efector del Primer Nivel de Atención Primaria de la Salud, debe contar con los siguientes fármacos ante un episodio de anafilaxia:
Recomendaciones generales:
• No es necesario realizar test de alergia sistemáticamente a toda/o paciente que vaya a recibir penicilina, siendo el test de alergia reemplazado por la aplicación de un score de valoración de factores de riesgo a medicamentos en general.
• Antes de indicar el tratamiento un profesional de la salud realizará un relevamiento sobre antecedentes de alergia a medicamentos completando el Score alergia.
• Antes de la aplicación se verificará la disponibilidad de recursos necesarios para el diagnóstico tratamiento inicial de un cuadro de anafilaxia.
• El/la paciente permanecerá en observación al menos 60 minutos después de la aplicación.
• Si la/el paciente fuera evaluada/o como de riesgo elevado de alergia severa será derivada/o a un centro de mayor complejidad para evaluación más detallada y eventual tratamiento de desensibilización para penicilina. El tratamiento de desensibilización podrá ser realizado en el ámbito hospitalario que cuente con la complejidad necesaria para el eventual tratamiento de un shock anafiláctico, sin que sea imprescindible la internación.
Referencias:
(1)Boletín de Integrado de Vigilancia Epidemiológica. Dirección Nacional Epidemiología y Análisis de la Situación de Salud. N 410-SE 22- Mayo de 2018.
(2) WHO. Report on global sexually transmitted Infection surveillance 2015. Geneva: word health organization, 2016.
(3) Pan American Health Organization, Elimination of mother-to-child trasmission of HIV and syphilis in the Americas: Update 2015. Washington, DC: OPS; 2015.
(4) Utilización de penicilina benzatínica como tratamiento para la prevención de sífilis congénita en el primer nivel de atención de la salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Dirección Provincial de Programas Sanitarios. Dirección VIH-sida/ITS
(5)Weiss ME, Adkinson NF. Immediate hypersensitivity reactions to penicillin and related antibiotics.ClinAllergy. 1988 Nov;18(6):515-40.
(6)Legendre P; Muzny C; Marshall G y col. Antibiotic Hypersensitivity Reactions and Approaches to Desensitization Clin Infect is. (2014)
Dra. Mariana Iglesias
Medicina de familia
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